Как написать заявление от пострадавшего
Как написать заявление на расследование производственной травмы
Как написать заявление на расследование производственной травмы
— зафиксируйте тот факт, что вы узнали о производственном характере травмы только в момент, когда получили больничный от работника. Для этого попросите его написать заявление, к примеру, о выплате пособия по временной нетрудоспособности в связи с производственной травмой или о проведении расследования по несчастному случаю на производстве, в результате которого он получил травму;
— сообщите в ФСС о несчастном случае на производстве по специальной форме в течение суток со дня получения заявления от пострадавшего (Приложение 1 к Приказу ФСС РФ от 24.08.2000 N 157; ст.
Мои действия после получения производственной травмы?
При наступлении несчастного случая проведение расследования и извещение заинтересованных государственных органов (ФСС, ГИТ и иных) есть обязанность работодателя. Ваше заявление ни на его имя, ни в адрес любого из государственных органов, на эту обязанность не влияет. Таким образом, по общему правилу, никакого заявления от вас не требуется.
В случае же, если вы не будете согласны с результатами расследования или работодатель никакого расследования проводить не станет, заявления с указанием этого факта вам надо будет написать в трудовую инспекцию (она вправе провести свое расследование), прокуратуру (она осуществляет надзор за законностью) и ФСС (заинтересованный госорган).
Акт формы Н-1 будет выдан вам, если комиссия по расследованию несчастного случая установит связь вашей травмы с производством.
Несчастные случаи, о которых не было своевременно сообщено работодателю или в результате которых нетрудоспособность наступила не сразу
Главная / Работодателю: База трудовых документов / Прочее / Несчастные случаи, о которых не было своевременно сообщено работодателю или в результате которых нетрудоспособность наступила не сразу
Несчастные случаи, о которых не было своевременно сообщено работодателю (его представителю) или в результате которых нетрудоспособность наступила не сразу, расследуются в установленном порядке в течение одного месяца со дня поступления заявления пострадавшего либо его доверенного лица.
ситуация такая (для меня очень непонятная) — дворник вышел на работу в нерабочий день, с его слов когда спускался по лестнице упал и повредил руку, свидетелей нет. за мед помощью обратился в следующий рабочий день и только в 16.00ч. врач-хирург поставил диагноз- ушиб, лечение назначено, однако рука продолжает болеть и дворник обращается через неделю уже в травмпункт где травматолог ставит диагноз- производственная травма и докладывает об этом в инспекцию труда.
Для начала нужно поднять все возможные документы и подумать, как вы сможете доказать, что сотрудник исполнял обязанности не в свое рабочее время, подробно расспросите пострадавшего, по какой причине он осуществлял работу в нерабочий день (возможно это табель учета рабочего времени, докладные записки, заявления, допуск к работе, объяснительные).
Признание травмы работника производственной: обжалование решения работодателя
23 марта 2011 года я получила задание от руководителя устное и для памяти на бумажке, содержащей необходимую информацию о предстоящей деловой встрече.
Производственная травма — на кого писать заявление в суд?
При производственной травме Ответчиком всегда выступает работодатель. Однако необходимо соблюсти и досудебный порядок урегулирования спора и собрать доказательства своей правоты.
Конституции РФ гласит, что работник имеет право на работу в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены (ч. 3 ст. 37), каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца и в иных случаях, установленных законом (ч.
Производственная травма: как получить выплату?
Напишу подробно, указываю действия как пострадавшего (если он по состоянию здоровья способен их совершить), так и причастных (должностных лиц и очевидцев по некоторым пунктам, родственников, если травма тяжелая или смертельная).
-Сообщить работодателю (его полномочному представителю) о факте травмирования. Это необходимо сделать как можно быстрее, чтобы работодатель своим приказом создал комиссию по расследованию, ведь именно комиссия определяет связь случая с производством.
Исковое заявление о компенсации морального вреда за травму полученную на производстве (образец)
На данной странице вы можете бесплатно скачать пример искового заявления о компенсации морального вреда за травму полученную на производстве, увеличении процента утраты профессиональной трудоспособности подготовленный нашими юристами с учетом требований действующего трудового и процессуального законодательства и наработанного опыта его практического применения в судах.
Понятие несчастного случая на производстве
Работодатель обязан в соответствии с законом обеспечить безопасные условия труда для своих работников, т.е. это его обязанность. Также, в соответствии со ст. 212 Трудового кодекса РФ, предусмотрено проведение аттестации рабочих мест, которая проводится целях оценки условий труда на рабочих местах и выявления вредных и опасных производственных факторов.
Виды выплат предусмотрены при получении травмы на производстве?
Наш контактный телефон: 8 (495) 510-70-16.
(наименование суда и адрес)
Третье лицо: ________________________
Госпошлина: ______ рублей.
о компенсации морального вреда за травму полученную на производстве,
увеличении процента утраты профессиональной трудоспособности
Я, _____________ (указать ФИО), являюсь работником в ____________ (указать название организации) с ___________ (указать дату начала трудовых отношений).
Я, повредил здоровье вследствие несчастного случая на производстве, произошедшего ___________ г. в период работы в ______________ (указать ответчика) в должности «________________».
После полученной травмы был доставлен в ________________, в тот же день выполнена операция (указать обстоятельства после получения травмы, и периоды лечения, приложить к иску все имеющиеся доказательства в подтверждение получения травмы на производстве).
Работодателем был допущено грубое нарушение техники безопасности, что привело к травме работника.
В соответствии со ст. 22 ТК РФ работодатель обязан, в частности:
- соблюдать трудовое законодательство и иные нормативные правовые акты, содержащие нормы трудового права, локальные нормативные акты, условия коллективного договора, соглашений и трудовых договоров;
- обеспечивать безопасность и условия труда, соответствующие государственным нормативным требованиям охраны труда;
- обеспечивать работников оборудованием, инструментами, технической документацией и иными средствами, необходимыми для исполнения ими трудовых обязанностей.
В результате полученной травмы _______ (указать последствия причиненной травмы, в чем заключается нарушение функционирования организма, какие неудобства это вызывает, какие расходы вы вынуждены нести дополнительно в связи с полученной травмой).
Никаких выплат ответчик в связи с причинением вреда моему здоровью не произвел, что нарушает мои права, в связи с чем я обратился к ответчику с претензией (копия прилагается), однако в удовлетворении моих претензионных требований мне было отказано, в связи с чем я вынужден обратиться в суд за защитой своих нарушенных прав, поскольку считаю, что причиненный мне вред должен быть компенсирован ответчиком.
В силу части 3 статьи 8 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» возмещение застрахованному морального вреда, причиненного в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, осуществляется причинителем вреда.
Статьей 237 Трудового кодекса Российской Федерации предусмотрено, что моральный вред, причиненный работнику неправомерными действиями или бездействием работодателя, возмещается работнику в денежной форме в размерах, определяемых соглашением сторон трудового договора. В случае возникновения спора факт причинения работнику морального вреда и размеры его возмещения определяются судом независимо от подлежащего возмещению имущественного ущерба.
Согласно ст. 1079 ГК РФ, юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т.п.; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.
В соответствии со ст. 22 ТК РФ работодатель обязан, в частности возмещать вред, причиненный работникам в связи с исполнением ими трудовых обязанностей, а также компенсировать моральный вред в порядке и на условиях, которые установлены указанным Кодексом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.
Принимая во внимание обстоятельства несчастного случая на производстве, учитывая его основные причины, тяжесть перенесенных мной физических и нравственных страданий, длительность моего лечения, нравственные страдания в связи с утратой профессиональной трудоспособности, которая лишила меня возможности вести нормальный образ жизни, считаю, что у меня есть правовые основания для предъявления требования к ответчику о выплате мне компенсации причиненного морального вреда в размере 300 000 рублей.
В соответствии с н, 2 ч. 1 ст. 7 Федерального закона от 16 июля 1999 г. N 165- ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» одним из видов социального страхового риска является утрата застрахованным лицом заработка (выплат, вознаграждений в пользу застрахованного лица) или другого дохода в связи с наступлением страхового случая.
Согласно ст. 3 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" обеспечение по страхованию - это страховое возмещение вреда, причиненного в результате наступления страхового случая жизни и здоровью застрахованного, в виде денежных сумм, выплачиваемых либо компенсируемых страховщиком застрахованному или лицам, имеющим па это право в соответствии с данным Федеральным законом.
Статьей 8 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ установлено, что обеспечение по страхованию осуществляется в том числе в виде страховых выплат, в число которых входят ежемесячные страховые выплаты застрахованному.
В соответствии с п. 1 ст. 12 Закона N 125-ФЗ размер ежемесячной страховой выплаты определяется как доля среднего месячного заработка застрахованного, исчисленная в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособности.
С данным выводом экспертов я не согласен, в связи с чем, прошел освидетельствование повторно от ______ года. Решение комиссии филиала № ___ ФКУ «ГБ МСЭ по гор. _____» было таким же. Данное решение было мной обжаловано в «Главное Бюро МСЭ», но как указывается в ответе, причин установления инвалидности с учетом представленных данных не имеется. Вопрос об изменении процента утраты профессиональной трудоспособности вообще остался не без ответа.
Считаю, что размер утраты профессиональной трудоспособности ___%, который мне был установлен, явно не соответствует действительности, в связи с чем я не могу получить гарантии и компенсации в результате полученной на производстве травмы чем нарушаются мои права.
До настоящего времени я не могу найти работу по своей специальности. Не могу по состоянию здоровья выполнять должностные обязанности выполняемые до наступления несчастного случая на производстве, которые я выполнял ранее, следовательно, степень утраты профессиональной трудоспособности должна составлять 100%.
В силу п.5 ч.3 ст. 8 Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» на федеральные учреждения медико-социальной экспертизы возлагается определение степени утраты профессиональной трудоспособности.
Постановлением Правительства РФ от 16.10.2000г. № 789 утверждены Правила установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Во исполнение названного Постановления Министерством труда и социального развития РФ Постановлением от 18.07.2001г. № 56 утверждены временные критерии определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее – Временные критерии).
Согласно п. 1, 5 указанных Временных критериев степень утраты профессиональной трудоспособности определяется исходя из последствий повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве с учетом имеющихся у пострадавшего профессиональных способностей, психофизиологических возможностей и профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать выполнять профессиональную деятельность, предшествующую несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, того же содержания и в том же объеме либо с учетом снижения квалификации, уменьшения объема выполняемой работы и тяжести труда в обычных, специально созданных производственных или иных условиях; выражается в процентах и устанавливается в пределах от 10 до 100 процентов.
В соответствии с п. 22 Временных критериев в случае, когда пострадавший вследствие выраженных нарушений функций организма может выполнять профессиональный труд (работу) лишь в специально созданных производственных условиях, степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается от 70 до 90 процентов.
При этом степень утраты профессиональной трудоспособности пострадавшим с выраженными нарушениями функций организма устанавливается в зависимости от уровня снижения квалификации и возможности использования профессиональных знаний и навыков при выполнении работы в специально созданных производственных условиях: в случаях, когда пострадавший может выполнять в специально созданных производственных условиях работу по профессии, предшествующей несчастному случаю на производстве или профессиональному заболеванию, устанавливается 70 процентов утраты профессиональной трудоспособности.
Степень утраты профессиональной трудоспособности должна определяться, исходя из способности выполнять работу по прежней специальности или должности.
В связи с вышеизложенным, на основании ст.ст. 22, 237 ТК РФ, ст.ст. 3, 8, 12 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», ст.ст. 15, 151, 1064, 1084, 1085, 1086, 1101 ГК РФ, п, 2 ч. 1 ст. 7 Федерального закона от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», п. 8 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 N 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», п.63 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 17.03.2004 N 2 «О применении судами Российской Федерации Трудового кодекса Российской Федерации», руководствуясь ст.ст. 131-132 ГПК РФ, ст.ст. 12 ГК РФ.
На основании вышеизложенного, руководствуясь ст.ст. 12 ГК РФ, ст.ст. 22, 131-132 ГПК РФ,
- Признать решение ФКУ «Бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и соцзащиты РФ от __________ г. об установлении истцу _____% степени утраты профессиональной трудоспособности, незаконным.
- Обязать ответчика ФКУ «Бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и соцзащиты РФ определить истцу степень утраты профессиональной трудоспособности с ____________ г. в размере ____ %, бессрочно.
- Взыскать с ответчика в пользу истца компенсацию морального вреда в размере __________ рублей.
1. Копия искового заявления для сторон по делу, суда и третьих лиц;
2. Копия трудового договора;
3. Копия трудовой книжки;
4. Копия Диплома истца;
5. Копия Справки о результатах медико-социальной экспертизы;
6. Копия Акта о несчастном случае на производстве;
7. Копия Справки СМЭ об установлении утраты проф.трудоспособноси;
8. Копия Акта медико-социальной экспертизы;
9. Копия Протокола о проведении МСЭ;
10. Копия медицинского заключения;
11. Копия Справки о результатах МСЭ от 21.01.2013 г.;
12. Копия квитанции и уведомления об отправке претензии работодателю;
Дата подачи заявления «____»____________ 20____г.
Подпись истца ____________
Мы будем рады видеть вас в нашем офисе расположенном по адресу:
Желательно (но не обязательно) предварительно записаться на прием по телефону:
8 (495) 510-70-16
Режим работы : Пн-пт: с 10:00 до 19:00, Сб: с 11:00 до 15:00, Вск: выходной.
Производственная травма - на кого писать заявление в суд?
При производственной травме Ответчиком всегда выступает работодатель. Однако необходимо соблюсти и досудебный порядок урегулирования спора и собрать доказательства своей правоты.
Конституции РФ гласит, что работник имеет право на работу в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены (ч. 3 ст. 37), каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца и в иных случаях, установленных законом (ч. 1 ст. 39). Ей вторит Трудовой кодекс РФ (ст. 219).
Однако судебная практика доказывает, что несчастный случай на производстве довольно частое происшествие. И работодатели при этом не спешат платить. Более того, сотрудника ставшего нетрудоспособным спешат уволить в кратчайшие сроки.
Разберем порядок действий, при получении травмы на производстве.
Этап 1 Фиксирование производственной травмы
Вызовите врача, чтобы он провел обследования и снял травмы. Затем непосредственного начальника. Попросите свидетелей происшествия рассказать вашему руководителю о случившемся. После того, как факт получения травмы будет зафиксирован, вы можете отправляться в больницу.
Многие работодатели недобросовестны и стараются всячески затягивать с выплатами компенсаций или вовсе их избегать. Чтобы минимизировать этот риск и лишить работодателя возможности уйти от выплаты компенсации вам потребуется заключение врача, который установит причинно-следственную связь между производственной травмой и причиненного вреда организму.
В случае если травма носит тяжелый характер и требуется операция — просите врача подтвердить эту связь. При наличии официального заключения, у работодателя не будет шансов отказать вам в выплате компенсаций и финансовых издержек в связи с лечением.
Работодатель обязан составить акт в течение суток после инцидента (согласно ст. 228.1 ТК РФ). Обратите внимание, что он составляется в трёх экземплярах с обязательным заполнением всех полей.
ВАЖНО! Если работодатель отказывается составлять акт о производственной травме— он нарушает ваши права и закон. В этом случае следует привлечь инспекцию труда.
Нелишним будет изучить статьи 228-231 ТК РФ — если вам отказывают в выдаче акта, возможно и другие ваши права нарушены.
Если ситуация критическая можно обратиться в прокуратуру — против ответственных лиц могут возбудить уголовное дело.
Этап 2 Комиссия и проведение расследования по производственной травме
В обязанности работодателя входит: первая помощь сотруднику получившему травму на производстве, при необходимости доставка его в приемное отделение, составление протокола, в котором указаны подробности происшествия.
В соответствии со статьей 227 ТК РФ несчастные случаи на производстве подлежат учету и расследованию. Работодатель обязан создать комиссию не менее чем из трех человек по расследованию производственной травмы. В состав комиссии входят представители руководства предприятия, государственной инспекции труда, организации по охране труда, правоохранительных органов и врачи. Если несчастный случай повлек за собой смерть сотрудника на рабочем месте, к расследованию обязательно подключается сотрудник прокуратуры.
Комиссия определяет степень вины пострадавшего на основе свидетельских показаний, изучения характера производственной травмы, результатов экспертиз и деталей происшествия. От этих обстоятельств зависит размер выплат пострадавшему и возможность оплаты его лечения за счет Фонда социального страхования. Если, например, сотрудник нарушал правила техники безопасности, шансы на получение от работодателя компенсации лечения резко снижаются.
Все несчастные случаи, связанные с употреблением алкоголя и наркотиков, рассматриваются в каждом случае отдельно, исходя из конкретных обстоятельств и имеющихся доказательств. Если человек просто пришел пьяный на работу и получил травму, выплаты не будет. А вот если он работает на предприятии по производству водки, надышался ею и травмировался, то компенсацию получит.
Если полученная травма имеет легкую степень тяжести, заключение комиссии должно быть готово в течение трех дней. В случае тяжелой травмы, с момента инцидента должно пройти не более 15 дней. Если комиссии не удалось справиться с задачей в сроки, которые были установлены ранее, продолжительность ее работы может быть продлена еще на 15 дней.
К тяжелым случаям относятся: шок, кома, кровопотеря более 20% от общего объема, острая недостаточность функций органов, проникающие ранения, некоторые переломы (шейных позвонков, позвоночника, черепа, грудной клетки), ушиб мозга, радиационные поражения, повреждение магистральных кровеносных сосудов, прерывание беременности. Легкими считаются все остальные — сотрясение мозга, простой перелом, растяжения мышц и прочее.
Шаг 3 Какие положены выплаты при производственной травме​
Все работники подлежат обязательному социальному страхованию — это обязанность руководителя предприятия.
Право на выплаты за увечья имеют все пострадавшие работники, с которыми заключен трудовой договор или договор подряда (ст. 3 Закона № 125‑ФЗ). Во втором случае работодатель принял на себя обязанность уплачивать взносы в ФСС.
Если он отказывается это делать, пострадавший может получить возмещение, подав в суд на предприятие‑виновника.
ВАЖНО! Возмещение может получить даже не оформленный по трудовому или иному договору человек. Верховный Суд разъяснил, что в таком случае арбитры могут учитывать обычный размер вознаграждения работника по его профессии ко времени обращения за страховыми выплатами.
Выплата в связи с несчастным случаем происходит с того дня, когда случилось несчастье. Основной документ, который подтверждает несчастный случай, это больничный лист. Если работник потерял трудоспособность на долгое время или навсегда, производится медико‑социальная экспертиза, составляется акт о несчастном случае по форме Н‑1 и/или акт о профессиональном заболевании, оформляется заключение медико‑социальной экспертизы.
На сегодняшний день предусмотрены следующие виды обеспечения по социальному страхованию:
• пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве (100% от суммы среднего заработка);
• единовременная страховая выплата, выплата осуществляется только один раз, сразу по факту болезни (травмы). Если позднее выяснится, что человек пострадал сильнее, чем показалось сначала, эту выплату пересчитать будет нельзя.;
• ежемесячная страховая выплата;
• оплата дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного (в том числе оплата отпуска сверх ежегодного основного на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно).
Помимо обязательных выплат, компания вправе предусмотреть и другие компенсации или выплаты в большем объеме.
Если застрахованный погиб в результате несчастного случае на производстве, то компенсацию получат его близкие – дети, а также нетрудоспособные лица, находящиеся на иждивении умершего (или после смерти застрахованного получившие такое право).
Максимальный размер этих страховых выплат устанавливается федеральным законом о бюджете ФСС каждый год. Максимальный предел оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных, а также условия и порядок оплаты определяются Положением об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 15 мая 2006 г. № 286.
В случае профессионального заболевания среднемесячный заработок может определяться также и за 12 последних месяцев работы, предшествовавших случаю, повлекшем болезнь. При расчете пособий обязательно учитываются все положительные изменения в зарплате пострадавшего: премии, индексация в сторону повышения и т.
Если в итоге работнику не хватит тех денег, которые возместит ему ФСС, он может получить дополнительное финансирование напрямую от работодателя, который стал виновником несчастного случая. Для этого пострадавшему нужно подать на работодателя в суд.
В Вашем случае я так понимаю правильный порядок действий Вами не соблюдался - поэтому пишите заявление работодателю с требованием предоставить Вам акт о несчастном случае на производстве и жалобу в трудовую инвспекцию, что ничего своевременно не было сделано.
Исковое заявление о возмещении вреда здоровью
Образец искового заявления о возмещении вреда здоровью, с учетом последних изменений законодательства.
Вред здоровью может быть причинен при различных обстоятельствах, например, при совершении причинителем вреда правонарушения или преступления, при укусе собаки, при ДТП (дорожно-транспортном происшествии), в результате несчастного случая на производстве или получения профессионального заболевания.
Потерпевший имеет право требовать возмещения причиненного вреда здоровью в полном объеме, этот вред должен возмещать, в общем случае, непосредственно причинитель вреда. В состав требований, которые можно предъявить при подаче иска о возмещении вреда, включаются: утраченный заработок, расходы на проведенное лечение, на покупку необходимых лекарств, расходы на путевки при санаторно-курортном лечении, на приобретение и установку протезов, на уход посторонних лиц и другие виды необходимых расходов для восстановления здоровья.
Главным критерием подлежащих взысканию расходов является их необходимость для потерпевшего и отсутствие возможности получить данную помощь бесплатно. Доказательствами нуждаемости будут справки медицинских учреждений или программа реабилитации инвалида. Для определения процента утраты профессиональной трудоспособности по ходатайству истца судом назначается судебно-медицинская экспертиза.
Требования о возмещении вреда, причиненного здоровью, предъявляются в районный (городской) суд по выбору истца (месту жительства или нахождения (если это организация) ответчика или месту жительства истца). При подаче иска о возмещении вреда, причиненного здоровью, госпошлина истцом не уплачивается.
В таких делах предусмотрено обязательное участие прокурора, который будет давать заключение по иску, поэтому необходимо приложить копию искового заявления и для прокурора. Предлагаем общий образец искового заявления о возмещении вреда здоровью.
(ФИО полностью, адрес)
(ФИО полностью, адрес)
(вся сумма из требований)
о возмещении вреда здоровью
«___»_________ ____ г. произошло повреждение моего здоровья в результате _________ (указать, каким образом, в результате какого происшествия было повреждено здоровье истца), в результате чего _________ (указать, какие последствия для истца имело происшествие, как конкретно причинен вред здоровью).
Повреждение моего здоровья явилось результатом действий ответчика, который _________ (указать, какие действия ответчика повлекли причинение вреда здоровью истца, в чем заключается причинная связь между действиями ответчика и причиненным вредом здоровью).
В результате происшествия мной утрачена профессиональная трудоспособность в размере ____ % в период с «___»_________ ____ г. по «___»_________ ____ г., что подтверждается _________ (указать реквизиты документов, подтверждающих утрату профессиональной трудоспособности).
До произошедшего случая мой средний заработок за двенадцать месяцев работы составлял _______ руб., что подтверждается _________ (указать справку о заработной плате за двенадцать месяцев, предшествующих происшествию и расчет среднего заработка). Размер утраченного мною заработка, в соответствии со статьей 1086 Гражданского кодекса РФ, составляет _______ руб., расчет утраченного заработка прилагается.
Кроме утраченного заработка ответчик должен возместить мне дополнительно понесенные расходы _________ (перечислить дополнительно понесенные расходы, связанные с возмещением вреда здоровью, их наименование, стоимость, нуждаемость в них истца, невозможность бесплатного получения, расчет размера требований).
В результате действий ответчика мне причинены физические и нравственные страдания _________ (подробно перечислить все нравственные и физические страдания, которые испытал истец в результате происшествия). Моральный вред, причиненный действиями ответчика, я оцениваю в сумме _______ руб., поскольку _________ (обосновать сумму компенсации морального вреда).
На основании изложенного, руководствуясь статьями 1084-1086 Гражданского кодекса РФ, статьями 131-132 Гражданского процессуального кодекса РФ,
- Взыскать с _________ (ФИО ответчика) в мою пользу в счет возмещения вреда здоровью утраченный заработок в размере _______ руб.
- Взыскать с _________ (ФИО ответчика) в мою пользу в счет возмещения вреда здоровью дополнительно понесенные расходы в размере _______ руб.
- Взыскать с _________ (ФИО ответчика) в мою пользу компенсацию морального вреда в сумме _______ руб.
Перечень прилагаемых к заявлению документов (копии по числу лиц, участвующих в деле):
Дата подачи заявления «___»_________ ____ г. Подпись истца _______
Исковое заявление о возмещении вреда здоровью (40,0 KiB, 4 495 hits)
Методика заполнения акта о несчастном случае на производстве формы н 20
Выдать официальное постановление (решение), квалифицирующее действия пострадавшего Ф.И.О.;
Выдать копии материалов (объяснительные, фотографии, протокол осмотра места происшествия, акта судебно-медицинской экспертизы пострадавшего и т.п.).
Государственный инспектор подпись инициалы, фамилия
^ Сведения о пострадавшем.
Ф.И.О., число, месяц и год рождения, семейное положение, состав семьи и сведения о членах семьи, находящихся на иждивении, профессия (должность), образование, общий стаж работы в данной организации: выполнявшаяся работа, стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай.
^ Оценка действий пострадавшего.
Описание действий пострадавшего с учетом его физического и психического состояния, конкретной обстановки, при которой произошел несчастной случай. При нахождении пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсикологического опьянения – причинная связь между состоянием опьянения и повреждением здоровья. Указание на наличие или отсутствие грубой неосторожности в действиях пострадавшего.
^ Выводы о степени вины.
Профсоюзный комитет (или другой уполномоченный работниками орган), используя право, предоставленное ст. 14 Федерального закона «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» от 24.07.1998 г. №125-ФЗ, с учетом предложения комиссии по расследованию несчастного случая, определяет степень вины пострадавшего в размере ________%, считая, что ________% вины приходится на работодателя.
Источники:
lawyersfree.ru , stolicaprava.ru , www.yurist-online.net , vseiski.ru , medznate.ru ,Следующие статьи:
Комментариев пока нет!
Поделитесь своим мнением
